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あがた歯科のネット予約フォームです。
予約受付後、お時間のご変更をお願いする場合がございます。
その際は、医院よりご連絡させて頂きますのでご了承ください。

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いかがなされましたか?
部位はどちらですか?
その症状はいつからですか?
最後に通院したのはいつですか?
通院中・治療中の病気はありますか?
感染症にかかっている又は疑いがありますか?
現在服用中のお薬はありますか?
歯磨きはいつしますか?
喫煙されますか?
(1日あたり 本)
年前)
麻酔や抜歯など歯科治療中に具合が悪くなったことがあれば教えてください。
(女性の方へ)妊娠中または授乳中ですか?
(出産予定日 )
治療のご希望を教えてください。
お子様の愛称
兄弟
お子様の今までの成長についてお伺いします。
いままで薬や食物に対してアレルギーはありましたか?
今までに何か大きな病気はしましたか?
歳頃
現在通院していますか?
見た目では分からない障害などがありますか?
お子様の現状についてお伺いします。
今日はどうなさいましたか?
今まで歯科医院にかかったことはありますか?
その時は十分な治療ができましたか?
歯科の治療で麻酔をしたことはありますか?
麻酔のアレルギーで亡くなることがあるのは知っていますか?
歯の治療についてお子様の反応を教えてください
お子様が歯の治療を嫌がって暴れたときの対応方法について教えてください
矯正治療に興味はありますか?
お子様の歯や口に関することについてお伺いします。
はみがきはしていますか?
歯を磨くのはいつですか?
だれがお子様のはみがきをしていますか?
歯磨き粉は使いますか?
何かクセはありますか?
おやつはどんなものを食べますか?
おやつを食べる時間は決めていますか?
ご来院のご都合の良い曜日・時間帯へレ点をつけてください
午前
午後
18時以降
当医院が初めての方は、来院動機を教えてください。(複数回答可)
様)
学会の症例発表などに使用するため口腔内の写真を撮らせていただいてもよろしいですか?
(顔やお名前は一切載せません)
当医院へのご要望がありましたら教えてください。

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あがた歯科
診療時間
月曜日
09:00 ~ 13:00
15:00 ~ 18:30
火曜日
09:00 ~ 13:00
15:00 ~ 18:30
水曜日
09:00 ~ 13:00
15:00 ~ 18:30
木曜日
09:00 ~ 13:00
15:00 ~ 18:30
金曜日
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土曜日
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定休日